Die Chirurgie der Leber und der Gallenwege ist ein Schwerpunkt des Hauses. Wir überblicken über 400 Leberrresektionen mit einer Letalität von unter 3 % und einer interventionspflichtigen Morbidität von unter 5 %.
Das Eingriffsspektrum umfasst alle Resektionsformen, von der lokalen Excision bis zur erweiterten Hemipatektomie einschl. Hepaticusgabelresektion und Vena cava –Ersatz.
Alternativ wenden wir bei gegebener Indikation oder auch in Kombination mit der Resektion die lokale Tumordestruktion durch Radiofrequenz-Thermoablation an (Rita). Mit dieser Methode liegt eine mehrjährige Erfahrung vor (seit 1999). Die Anwendung erfolgt computertomographisch gesteuert in Allgemeinnarkose (Institut für Radiologie) oder sonographisch gesteuert intraoperativ.
Die postoperative Letalität bezieht sich fast ausschließlich auf erweiterte Leberresetkionen mit Entfernung von mehr als 70 % des Lebergewebes bei fortgeschrittenen Tumoren.
Die Letalität und Morbidität des Regeleingriffs an der Leber (lokale Resektion bis Hemipatektomie) sind heute minimal und entsprechend dem unvermeidbarem verbleibendem Restrisiko eines jeden interventionellen und chirurgischen Eingriffes.
Das im Haus zur Verfügung stehende Instrumentarium erfüllt alle Anforderungen der modernen Leberchirurgie.
Die intraoperative Sonographie kommt bei jedem Lebereingriff zur Anwendung. Zur Gewebedurchtrennung wird ein Ultraschallaspirator verwendet, Infrarotkoagulator und Argon-Plasmabeamer unterstützen die Blutstillung. Elemente der minimalinvasiven Chirurgie wurden in die offene Leberresektion übernommen (z. B. primäres Absetzen der Lebervenen oder der Hilusplatte mit Hilfe eines minimalinvasiven Klammernahtgerätes ). Zur Vermeidung unnötiger Blutverluste hat sich nach entsprechender Konditionierung und medikamentösem Leberschutz die partielle Leberischämie, im Einzelfall auch komplette Leberischämie, bewährt.
Der häufigste Eingriff ist die Leberresektion bei einem malignen Tumor und hier wiederum steht im Vordergrund die Metastasenchirurgie, insbesondere des colorektalen Carcinoms.
Besonderen Wert legen wir auf die radikale komplette Tumorentfernung. Diese (R0-Resektion) wird in 97 % der Resektionen erreicht. Bei oberflächlichen Metastasen müssen aus diesem Grunde häufig angrenzende Organstrukturen mit reseziert werden. Um eine eventuell erfolgte Streuung im Lymphabflussgebiet festzustellen wird eine Lymphknotendissektion im Bereich des Lig. hepato duodenale durchgeführt.
Bei radikaler Tumorchirurgie und günstiger Praedilektion können bei colorektalen Lebermetastasen
5-Jahresüberlebensraten bis zu 50 % erreicht werden.
Obwohl ein eindeutiger Überlebensvorteil nicht gesichert ist, empfehlen wir bei ungünstigen Praedilektionsfaktoren die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie nach Lebermetastasenresektion.
Sollten Leberrezidivmetastasen auftreten, so gelten prinzipiell dieselben Behandlungsprinzipien und Erfolgschancen wie für die erstmanifestierte Lebermetastase.
Bei bestehenden Verwachsungen ist jedoch die Resektion in der Regel aufwändiger, wir stellen die Indikation zur lokalen Tumorablation (RFTA) großzügiger.
Für die Beurteilung der Resektabilität eines Lebers- oder Gallenwegstumors ist – trotz Ausschöpfung der am Klinikum zur Verfügung stehenden modernsten apparativen Diagnostik letztlich die Erfahrung des Operateurs entscheidend, gelegentlich erweist es sich erst nach der Eröffnung des Bauchraums ob eine Resektionsmöglichkeit besteht.
Sollten Zahl und Lage der Metastasen die Resektion in Frage stellen, wenden wir folgende Methoden an, um dennoch Tumorfreiheit zu erreichen:
1. Verbindung von Resektion und lokaler Tumordestruktion (RFTA), neoadjuvante Chemotherapie zur Tumorverkleinerung.
2. Zweitseitige Operation nach Regeneration des verbliebenen Leberrestes.
3. Chemoembolisation sowie die Gefäßembolisation der versorgenden Lebergefäße.
Abbildung 1: intraoperativer Situs mit Lebermetastasen
Abbildung 2: intraoperativer Situs nach Resektion
Abbildung 3: Lebermetastase Segment VI
Abbildung 4: Situs nach Segmentektomie VI
Abbildung 5: intraoperativer Situs bei HCC Segment IVa/VIII
Abbildung 6: intraoperativer Situs nach Resektion
Abbildung 7: Situs nach Mobilisation rechter Leberlappen mit Metastase und Zwerchfellanteil
Abbildung 8: intraoperativer Situs nach Hemihepatektomie und Zwerchfellteilresektion
Abbildung 9: intraoperativer Situs nach Hemihepatektomie rechts und Zwerchfellteilresektion
Abbildung 10: intraoperativer Situs bei zentralem Cholangiozellulärem Carcinom
Abbildung 11: intraoperativer Situs nach erweiterter Hemihepatektomie links bei zentralem Cholangiozellulärem Carcinom
Abbildung 12: Lebermetastase Segment IV/V
Abbildung 13: intraoperativer Situs nach Resektion (Segmentektomie IVa/V) und Lymphknotendissektion Lig. hepatoduodenale und interaortocavalem Kompartiment
Abbildung 14: intraoperativer Situs: Tumor der rechten Leberveneneinmündung aufsitzend
Abbildung 15: Situs nach Resektion
Abbildung 16: Situs vor Resektion bei bifokalem, zentral-sitzendem hepatozellulärem Carcinom
Abbildung 17: Situs nach Resektion bei zentral-sitzendem HCC
Abbildung 18: Situs nach Segmentektomie IVa bei Leberhilus-naher colorektaler Lebermetastase
Abbildung 19: Situs bei multiplen colorektalen Lebermetastasen
Abbildung 20: Restleber nach Resektion
Abbildung 21: intraoperativer Situs nach Hemihepatektomie links
Abbildung 22: intraoperativer Situs bei Cholangiozellulärem Carcinom rechter Leberlappen mit Infiltration der Gallenblase
Abbildung 23: Resektat erweiterte Hemihepatektomie rechts
Abbildung 24: Situs nach erweiterter Hemihepatektomie rechts (siehe Abb. 22)
Abbildung 25: Konglomerattumor Leberhilus und Gallenblase
Abbildung 26: intraoperativer Situs nach erweiterter Hemihepatektomie rechts, einschl. Hepatikusgabelresektion
Abbildung 27: intraoperativer Situs bei Cholangiozellulärem Carcinom des linken Leberlappen mit Infiltration des linken D. hepaticus (Hemihepatektomie links unter Mitnahme des Lobus caudatus+Hepatikusgabelresektion)
Abbildung 28: intraoperativer Situs bei Echinococcus alveolaris der rechten Leber
Abbildung 29: Situs nach Hemihepatektomie rechts und Skelettierung des Lig hepatoduodenale bei Echinococcus alveolaris rechter Leberlappen
Leber- und Gallenwege